Naam

Adres (straat en huisnummer)

Postcode en woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Betreft het een eigen of gemeenschappelijke ruimte?
Eigen ruimteGemeenschappelijke ruimte

In welke ruimte moet de reparatie plaats vinden?
WoonkamerGangKeukenToiletSlaapkamerBadkamer/doucheBuiten de woningGalerijTrappenhuisLiftOverig

Omschrijf uw klacht/reparatieverzoek. Wat is er kapot of werkt niet meer? Wilt u dit zo precies mogelijk aangeven? Wanneer doet het probleem zich voor?

Kunt u aangeven wanneer u goed bereikbaar bent?
maandag - ochtendmaandag - middagdinsdag - ochtenddinsdag - middagwoensdag - ochtendwoensdag - middagdonderdag - ochtenddonderdag - middagvrijdag - ochtend